Форма обратной связи с зависимыми полями

Артем12 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
04.01.2014

Требуется форма обратной связи

Данные зависимых полей берутся из БД Mysql

Пример формы http://obtelecom.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=90&Itemid=173

Кнопка "подключить"

Предложения в ПМ

Заявки фрилансеров