Форма отправки

Александр16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
08.09.2009

Доброго времени суток!

Необходимо сделать форму отправки на email вот такого типа:

http://modusvivendis.ru/models-7.shtml

Естественно адаптировать под дизайн сайта (хотя в принципе - дизайн простой, с чёрным фоном).

Цена вопроса? Время выполнения работы?

265906321