Форма под паролем с БД в формате txt

Доброго времени суток.

Необходимо сделать форму. Форма простая, 2 выкидных меню и 1 окошко, которое нужно заполнить (заполняется цифрами). Доступ к форме через пароль. Информация из формы поступает в секретную запароленную директорию, которую никто не должен знать в формате txt, название файла должно соответствовать дате заполнения формы. Это всё. Спасибо за внимание.