Форма ввода

Нужна форма с такими полями:

ФИО: вводится пользователем

Город: выпадающий список

Область: выпадающий список

Предмет: выпадающий список

Телефон: вводится пользователем

e-mail: вводится пользователем

После заполнения формы:

ФИО: Петров Иван Петрович

Город: Киев (выбрали из списка)

Область: Киевская (выбрали из списка)

Предмет: физика

Телефон: 555-555-555

e-mail: [email protected]

После нажатия кнопки (ОК) все данные записываются в таблицу (которая вызывается файлом table.php), в ней отображено: (столбцы - НОМЕР: ФИО: Город: Область: Предмет: Телефон: e-mail:)

01051000001 : Петров Иван Петрович : Киев : Киевская : Физика : 555-555-555 : [email protected]

После ввода данных присваивается уникальный номер каждому пользователю, а именно:

01: - Код города

02: - Код области

03: - Код предмета

00001 - Код пользователя, который меняется добавляется на +1

Форма простая, можно сделать за час а то и меньше, пишите разумную цену.