Форма ввода и кнопка отправки

Есть форма ввода http://clip2net.com/s/3c0PyTY необходимо, чтобы при нажатии всплывала форма (форма готовая есть), там будут дополнительное поле, и главной задачей является отправка всех четырех полей на обработчик.