Форма заказа

Хочется сделать форму заказа для клиента, не привязанную к определённому сайту и чтобы она выполняла ряд функций.

Описание формы заказа прикладываю к этому письму. Хочется чтобы она была изменяемая, тоесть чтобы некоторые параметры внутри формы изменялись в зависимости от параметров передаваемых в теле ссылки. Например при ссылке вида: mysite.ru/order/turbietwist - заголовок и картинка были одни, а при mysite.ru/order/loveis другие. Дополнитель хочется формировать файл с базой по всем заказам. Предлагаю рассмотреть тех задание в файле и сказать насколько это возможно сделать по срокам и деньгам.