Форма заказа услуги

Нужна форма заказа услуги написаная на пхп.

суть:

есть услуга на сайте, к примеру называется "Доступ на сервер"

человек оплатил и должен заполнить форму:

Выберите Администратора( и должен быть выбор админа, сейчас их два, если выбрали 1 то и паслылатся эта вся форма будет ему, если 2 то будет отослана на другой емаил)

Выберите тип услуги( два выбоа: падключение, продление)

Оплатили на (и окошко с выбором: WebMoney, EasyPay, другое(при выборе другое появляется дополнительное окошко куда можно написать например "на мабилу"

Дата оплаты(три маленьких окошка, день месяц год, ну можно и календарь)

время оплаты(три окошка, час минуты секунды)

Сума оплаты(не большое окошко чтоб влезло 100.000)

Дополнительно( окошко для ввода информации не больше 255 символов)

Ник на сайте

желаемый логин для фтп доступа

желаемый пароль для фтп доступа

маил(маил должен проверятся на реалность)

Желательно это все сделать с админкой, куда я зайду и увижу например что есть 3 заказа, например выбираю первый сматрю инфу проверяю и запалняю форуму(одно большое окно например до 1000 симоволов)

и нажимаю отослать, и инфармация отсылается клиенту на емаил.

Ну вот смысл такой, конешно хочется еще кое каких примочек, но это обсудим уже с вами на месте.