Форма запроса стоимости проекта

Форма для запроса стоимости проекта (перевода с одного языка на другой), состоящая из нескольких полей. В одном drop-down menu выбирается исходный язык (т.е. тот, с которого переводить), в другом целевой (т.е. тот, на который переводить), потом вводится кол-во слов текста для перевода (напр.: 2789), затем образец текста (вставляется в отдельное поле), потом - контактная информация потенциального заказчика, и все сабмитится. В результате, мы должны получить e-mail с запросом стоимости.