Форма заявки

Нужна форма заявки такси. При выборе города - меняется список улиц. Выбрали пункт "Другой" - появиляется поле для свободного ввода города и улицы. Сами улицы вбивать не надо, для примера только. Работа халтурная, так что пишите цены сами.