Генератор подписной страницы

Антон13 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
08.12.2015

Добрый день!

Нужно сделать простой генератор подписных страниц

Пример страницы, на основе которой сделать генератор

http://relation1.ru/lp/intro/

Что должно быть - 

При заходе на страницу генерации человек 

попадает на страницу со следующими полями 

(или сразу может редактировать по клику по необходимые):

1. Заголовок

Пример "Легендарный интенсив..."

2. Подзаголок

Пример "Получите материалы на email"

3. Текст кнопки

Пример "Хочу участвовать!"

4. Ввести свой email

(все email пользователей генератора 

только мы можем выгрузить в txt файле)

5. Ввести id login из сервиса smartresponder.ru

Пример: name="uid" value="78874"

6. Ввести id рассылки, в которую будут попадать все email 

с генерированной подписной страницы

Пример:  name="did[]" value="876699"

7. Может изменить картинку на background,

вставив ссылку на свою (например, из сервиса яндекс фотки)

8. Кнопка "Создать страницу!"

9. Простая капча, чтобы роботы не создавали миллион страниц

Дальше генерируется страница с номером,

неидексируемая (noindex, nofollow)

И Человек попадает на готовую страницу.

10. Внизу в футере страницы есть маленькая ссылка "Вход",

нажимая на неё всплывает окошко "Введите email" -

Если вводит свой email на своей странице, то может 

отредактировать данную страницу (возвращается на форму редактирования)

Проверить, чтобы работало на новом аккаунте smartresponder.ru

Задача не сложная, сделать 2 страницы