Интерактивная форма запроса информации

Нужно создать вот такую форму http://www.hangar.kz/zapros.htm

с небольшими изменениями. Форма отправляется по почте

потом менеджер делает рассчет, возможно в перспективе

расчет будет добавлен. Пока только запрос.

При подаче заявки указывайте количество часов и стоимость.

Благодарю,

Сергей