Хтмл форма по примеру

Сделать такую же (https://quto.ru/catalog/search/) форму на отдельной странице. Все заполненные данные должны передаваться при отправке формы.

Внимание - мне не нужна сохраненная копия страницы, которая указана как пример. Весь хтмл здесь - http://mediaceh.ru/test.html . Нужно дописать стили, скрипты и все, чего не хватает. Выглядеть и работать должна так же, как указано в примере. 

Внимание - скрипты и стили нужно дописать, а не попытаться стащить с сайта, который указан как пример. 

Работы на час. Просьба оставлять заявки с ценой.

PS: Естественно имеется в виду только сама форма.