Копию страницы с функциналам

ужно сделать точно такую же страницу www.walmart.com/receipt-l... только лого мое будет остальное один в один

причем с функционалом проверки заказа

вот вам данные чтобы посмотреть как работает

зип 33351

дата 061120

карта дебит 1020

тотал 57,07

после ввода данных нас редеректит на старницу с заказом

в нашем случае я могу редактировать в ручную страницы и присваивать им нужные id или что там чтобы при вводе определеных данных открывалась страница