Написать форму на PHP

Необходимо разработать форму на PHP, которая собирает данные и отправляет POST запрос по адресу: (адрес в прикреплённом файле, т.к. Веблансер режет его)

Где [ИМЯ], [ТЕЛЕФОН], [IP] - это данные из заполненной формы. Поля формы [ИМЯ] и [ТЕЛЕФОН] представляют собой простые текстовые поля, в поле [ТЕЛЕФОН] вводится номер без "+7", т.к. "+7" уже есть в адресе по умолчанию.

Поле [IP] представляет собой выпадающий список с названиями следующих городов в следующем порядке: Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Новосибирск, Пермь, Уфа, Екатеринбург После выбора города скрипт случаным образом выбирает случайный IP-адрес из всех диапазонов IP-адресов данного города (список диапазонов IP-адресов нужных городов в приложении) и подставляет в адрес.

По нажатию на кнопку "Отправить", вся информация из формы добавляется в адрес и на него делается запрос. В случае успешной отправки форма должна очищаться, в случае неуспешной - выдавать какую-нибудь ошибку. Запрос должен отправляться быстро, без какого-либо ожидания после нажатия на кнопку "Отправить".

---

Указывайте, пожалуйста, сроки и стоимость.