Небольшой лендинг с анкетой

Есть макет psd с лендингом.

Лендинг не для продаж, а для сбора информации.

Необходимо запрограммировать анкету в которой будет несколько видов входных данных:

текстовые поля, кнопки: одна-из, кнопки: несколько из списка(типа чек боксы).

После отправки эти данные должны прийти на указанный мейл в удобочитаемом виде.

Дополнительно:

в макете psd есть кнопка "Обратный звонок", надо будет её подключить

хотелось бы сделать небольшой красивый эффект с элементами графики вокруг гантели