Нужен скрипт

Владимир7 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
14.03.2018

Здравствуйте ! Есть такая задача :

Требуется создать скрипт 

Жду Ваших предложений по цене и срокам 

с ув!