Нужна форма заказа

Дмитрий13 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
01.12.2012

Здравствуйте, необходимо сделать форму заказа столешниц, такую же как на сайте

Сколько это будет стоить, и какие сроки?