Нужно сделать форму - пример и образец прилагается

Дмитрий10 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
15.08.2015

Необходимо сделать функцию с похожего сайта - собственно от туда и можно взять все исходники!

Функция работает так:

Если пользователь хочет купить товар, он должен пройти проверку на ссылку!

После проверки собственно и должно появляться окно с реквизитами на оплату товара!

Всё исходники имеются, необходимо только правильно всё состыковать!

Стоимость данной работы 500 рублей!