Нужно скопировать или сделать подобный лендинг

Иван16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
20.10.2016

Добрый день, 

Вот пациент:

http://brandwatches-liquidation.ru/?utm_medium=affiliate&utm_source=exelo&utm_campaign=4921&utm_content=6176&tid=14094653 - нужно что то подобное, одностраничное, можно упростить.