Оформить Яндекс остров для сайта услуг.

Требуется написать форму для создания острова яндекс, подробности - http://help.yandex.com/webmaster/?id=1127879

http://interactive-answers.webmaster.yandex.ru/ https://github.com/bobuk/islands/blob/master/interactive-answers.md

Количество полей и дополнительные данные в лс. адрес сайта для которого нужен остров - http://razmestim.by/