Перезвоните мне, заказать звонок

Есть ссылка, "заказать звонок" с пунктирным подчеркиванием, при нажатии на которую ниже открывается слой с двумя полями и кнопкой "заказать" при нажатии на которую значение этих полей отправляется на e-mail, см. приложение