PHP запрос Curl

Написать запрос на PHP который передаст данные в форму https://pr.sape.ru/site/request

У нас есть тематики имя, домена в зоне RU либо UA и выбранная тематика, одна из списка:

Новости и СМИ

Общество

Товары и услуги

Финансы

Реклама

Недвижимость

Автомобили

Города и регионы

Туризм

Музыка

Транспорт

Организации

Компьютеры

Спорт

Строительство, ремонт

Медицина

Промышленность

Литература

Работа

Кино

Наука

Для женщин

Образование

Развлечения

Интернет

Культура и искусство

Дом и семья

Политика

Сайты на иностранном языке

Непознанное

Знакомство и общение

Консалтинг

Связь

Игры

Безопасность

Личные блоги

Сайты для взрослых

Так же есть сохраненные куки в файле cookie.txt

Нужно отправить запрос, чтобы сайт ушел на модерацию. 

Если RU выбрать Россия, Москва, Питер и все тематики связанные с выбранной

Если UA, то соответственно СНГ и Украину и связанные тематики.