Программирование формы

Артем9 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
18.08.2016

Добрый день,коллеги. 

Для нашего сайта была нарисована форма регистрации: http://www.stream-telecom.ru/system/reglic.html 

Задача следующая необходимо написать код для формы. 

Жду ваших комментарий и вопросов. 

Форма в аттаче.