Разработать форму подписки (по API для getresponse)

Володимир12 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
22.06.2015

Добрый день!

Необходимо разработать форму подписки по API для getresponse

форма подписки имеет подобный вид

http://joxi.ru/v297aEGhJVzdrG

То есть две кнопки: для Мужчин и для Женщик

Сроки - до конца недели

Оплата - договорная