Разработать форму+ скрипт для HTML страницы

Задача разработать скрипт с каторой пользователь, заполнив форму отправляет заявку на оказание услуги на e-mail оператору сервиса = админу.

Форма содержит:

1 идентификация пользователя : с лева текст , с права12 цыфр (только числовые значения)

Выглядеть будет примерно так : Введите Ваш ID : 123456789111 ( 123456789111 - это то что должен заполнить пользователь).

2 Выбор услуги: с лева текст, с права выпадающий список услуг (цыфры и буквы в англ и рус раскладке, что то вроде выбора страны при регистрации, максимальноекол-во символов 50 для 1ой услуги)

3 Выбор кол-ва выбранной услуги - 1, 2 и т.д максимально 6 символов ( заполняется пользователем в ручную - только целые цыфровые значения) -

3 Далее следуют Автоматически заполняемые формы : Выбрав услугу и её кол-во пользователю автоматически заполняется форма:

-цена за 1 шт (услугу),

-цена с % сервиса в соответствии с кол-вом определенных пользователем услуг.

4 Хорошая капча от ботов

5 Кнопка отправки заявки на е-mail администратора сервиса.

Суть работы скрипта:

На е-mail админа должна приходить заявка от клиента вида:

1 ID клинта 12 цыфр

2 название услуги,кол-во услуг

3 Расчитанная стоимость заказаных услуг клинта в соответствии с их кол-вом и % взымаемым сервисом

Дополнительно: для каждой услуги разная цена и разный % сервиса, эти переменные устанавливаются в ручную админом в скрипте ( начальная цена и цена с % сервиса может содержать десятые, сотые и тысячные доли.

Пример письма от клиента:

-Id: 123456789111

-naime: куbик12

-кол-во 100 шт'

-цена за 1 шт = 1 wmz

-итого 100 шт*1wmz + 2%=102 wmz.

+ нужно будет ввести сигнализатор ошибок при некоректном заполнении формы, незаполнении вообще или неправильном вводе капчи.

Задача не сложная.

Вообщем если что не понятно пишите в личку -)