Сделать форму

Необходимо сделать простую форму для ввода данных с полями

-Имя

-Фамилия

-Почта

-Телефон

-Дата рождения

-Комментарий

все данные с этой формы при нажатии кнопки "отправить" добавляются в определенный список в сервис unisender.com

вот описание их API

http://www.unisender.com/ru/features/integration-api/

пишите предложения по цене