Сделать форму заказа.

Нужно сделать форму заказа с выводимой jpg картинкой по заданным размерам и разрешением 300 dpi.

Нужно чтобы было поле 1 вводится имена (с возможностью выбора ширифта всего 10 шт)

в поле 2 вводить текст там 1 шрифт всего но есть ограничение по символам максимум 30 шт.

в поле 3 числа и ограничение всего 3 шт можно.

под полем 1 и полем 2 нужно сделать возможность выбора фона их всего 3 шт

чтобы это получалось как внизу, и обязательно около формы была надпись типо что не забудьте указать полный адрес с индексом

если можно присылалась в виде фотки результат того что заказали люди ну и в процессе вписания чтобы можно было посмотреть что получается.

Бюджет: 500 руб.

От вас сроки.