Сделать форму заявки

Назаров12 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
16.10.2012

нужно сделать форму заявки и проверки подключен ли тот или иной дом

пример www.netbynet.ru/home_user...

нужно сделать точ в точ к примеру всплывание при наборе текста и т д.

сделать админку где можно будет вписывать новые улицы и дома

интересует стоимость и сроки.