Сделать простую форму заказа для сайта

Нужна простая форма заказа для сайта без админки, где все данные редактируются в config.inc и другие файлах если это нужно.

1) Кнопка заказать в виде картинки.

2) После нажатия высвечивается окно как на картинке.

3) После нажатия отправить заказ получателю отправляется уведомление о заказе, администратору магазину все данные граф, а на сайте открывается окно где написано спасибо за покупку. Если какое либо поле не заполнено в верху окна идет сообщение об ошибке.

4) Скрипт должен быть простым без наворотов с читабельным кодом и главное без лишнего.

5) Основные графы: Почта, телефон, имя, индекс, регион, город (улица, дом, квартирка в одной графе), примечание.

6) С сообщение так же указывается отправка наложным платежом и указывается сумма пересылки.

7) Так же можно выбрать количество и в конце окончательная сумма. При изменении количества сумма автоматически меняется.