Сделать валидацию формы

Анна11 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
10.09.2014

Нужно сделать валидацию для формы следующего вида

http://joxi.ru/5QUQVIwyTJDJAmd1fQo

Когда нажимается кнопка "отправить", появляется всплывающее окно

http://joxi.ru/OQcQVP3JTJDSfJFPMCc

оплата 5$ webmoney