Сделать всплывающую форму "Не дозвонились"

Роман19 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
30.11.2012

Для отправки имени и телефона на мыло. Примеры выкладывайте. Мне нравится как на regard сделано.