Скрипт оформления online-заказа

Создать скрипт оформления заказа на сайте с полями по аналогии с сайтом www.buket.ru.

т.е. создать аналог скрипта кнопки "зазазать", и чтобы вводимая информация отсылалась на определенный e-mail.

использование БД, MySQL и т.п. НЕ нужно.

так же в данном скрипте должно быть прописано поле для отметки "галочкой", для потверждения о прочтении ссылки (на документ), которая, в свою очередь, будет располагаться правее от данной отметки.