Скрипт онлайн-заявки

Справа страницы должна быть надпись, которая должна скользить по экрану (если пользователь прокручивает) ("Все по 10 руб.", надпись должна в виде переменной, чтобы можно было сменить), короче выглядит так, как онлайн-помощь. Когда клиент щелкает по ней, появляется окно с полями ввода:

1) e-mail

2) список из 10 пунктов, которые надо отметить (в 2 столбика),

3) поле для загрузки файла,

4) пункт "С правилами пользовательского соглашения согласен (ссылка на документ)",

5) кнопка "Заказать".

После этого пользователь переходит на страницу pay.php.