Скрипт сбора данных при регистрации

Есть страница регистрации партнеров в сервисе Автопей http://instantmarketing.e-autopay.com/affreg/

Она никак не настраивается.

Нам необходимо собирать дополнительные данные с партнеров при их регистрации:

• Желаемый Login*
• имя
• Место проживания (Страна, Город)
• почта
• скайп
• номер телефона
• целевая аудитория
• об*ем базы целевой аудитории

Для этого нужен промежуточный скрипт, который будет отправлять указанные данные на нашу почту и в форму регистрации Автопея.  Т.е. новый партнер заполняе форму которую генерирует скрипт, данные получаем мы и автоматом происходит регистрация в партнерке автопея. Как то так ))

Стоимость работы обсуждается.

Сроки работы также обсуждаются.