Создание формы обратной связи

Необходимо написать форму обратной связи на php для интеграции в скрипт интернет-магазина. Скрипт должен быть написан с коментами, чтобы его можно было потом изменять, добавлять и удалять поля. Все поля должны быть обязательными к заполнению. Примерно форма должна выглядеть, как во вложенном файле.