Создание формы on-line заказа

Приветствую.

Нужна форма on-line заказа для косметологического салона.

Основные моменты и пожелания:

1)Выберите дату

2)Выберите услугу

-шугаринг (заложить время 1 час)

- косметологические услуги (заложить 1 час)

-шугаринг+косметологические услуги (1,5 чса)

3)выберите время

а) если нет необходимого времени для процедуры, предложить другие даты в соответсвии выбранной процедурой

б) время есть

-Имя

-номер телефона

4) оформить

5) заключительная фраза

Жду Вас на процедуру …….. в 11.00 23 декабря 2013г. По адресу……………..

В случае отказа от заказа просьба позвонить по номеру …………..

Спасибо за заказ

Хотелось бы увидеть примеры, стоимость и сроки исполнения!