Создание опроса, для уходящих с сайта

Нужно сделать скрипт, для создания опроса, для людей уходящих с сайта, работающий таким образом:

Когда посетитель уходит с сайта быстрее чем через 5 минут ( время регулируется), пусть всплывает окно-опрос ( должно работать в IE, firefox, opera, googlechrom)

: Вы приобрели что-нибудь в нашем магазине?

и несколько вариантов ответов ( можно задать свои варианты):

- Да

- Нет. Не устроил ассортимент

- Нет. Не устроили цены

- Нет. Не устроило, что продается по предоплате

- Нет. Не понятно, как платить.

- Нет, слишком долго ждать

- Нет, Ваш вариант: ( тут в отдельном поле юзер должен ввести свой вариант).

Также должно быть предусмотрено поле: Если хотить получить от нас ответ на ваш вариант по опросу, укажите электронную почту или телефон ( не обязательно к заполнению).

Также необходимо запоминание по cookie, на месяц, чтобы повторно, когда человек уходит, не было этого окна.

Статистика опросов и инфо по ним должна храниться в базе mysql, как и все настройки.

Интеграция универсальна, для любого сайта ( то есть сам добавлю в шаблон)