Создание посадочной страницы для сайта

Задача:

В сжатые сроки подготовить stand-alone посадочную страницу для сайта, на основе шаблона + развернуть на нашем сервере. Страница будет размещаться отдально от основного сайта.

Что должна уметь страница:

1. Определять географию по геобазе (Maxmind) и подтягивать нужный город, телефоны и продажные центры для города. При ошибке человек может выбрать город ручками.

2. Иметь форму, с которой можно будет высылать заявку из 3 полей. Заявки должны слаться на почту и собираться в файл, который можно скачать в любой момент.

3. Отправлять SMS с промо-кодом на телефон пользователя (сервис с API для отправки SMS есть - отправка одной простой функцией)

4. На странице должны быть адреса мест продаж и карта - при выборе места продаж на карте показывается его позиция.

Примерный макет страницы присоединен.