Создать форму обратной связи html/PHP

Задача: нужно создать форму обратной связи, рабочую,

которая должны работать на статическом сайте (т.е. будет вставлена в простую вёрску html5), форма должна иметь валидацию (т.е. проверку полей).

Сложность формы можно оценить по макету.

Стили верстать не нужно, но предусмотреть классы для оформления.

Обратите внимание на кнопку для загрузки файла.

Возможность добавлять и редактировать пункты выпадающего списка без затруднений.

Прошу только адекватные цены, сам фрилансер. Срок - сегодня.