Создать форму отправки в БД

Максим18 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
15.11.2010

Добрый день !

Необходимо создать форму со следующими полями:

Ф.И.О.

Контактный телефон

e-mail

Как вы узнали о нас ?

Форма для прикрепления фото. С авторесайзом до 100px по ширине.

Число

Все данные должны уходить в БД.

Все поля обязательны для заполнения. С проверкой. Капча не нужен.