Страница запроса на лекарства

Здравствуйте!

Помогите пожалуйста для сайта www.chinamushrooms.ru сделать страницу запроса препаратов из лекарственных китайских грибов.

Проблема следующая: есть люди которым нужны препараты, а с аглицким проблемы, надо чтобы это делалось более-менее стандартизовано и с отправкой по нужному адресу.

Можно на пхп или на яве, главное чтобы работало без глюков - речь идет об онкобольных, у них и так проблем хватает, а тут нужна оперативная помощь.

Заранее спасибо!