Ретинопатия Новорожденых

Формирование сосудов в сетчатке глаза у младенцев завершается к 40 неделям внутриутробного развития. Если роды наступают раньше срока, существует высокий риск развития такого заболевания как ретинопатия у новорожденных. В этой ситуации родителям важно понимать характер данного заболевания, возможные осложнения, методы и формы лечения.

В последние годы ретинопатия недоношенных диагностируется всё чаще. Число детей, родившихся раньше срока в

России достигает 10%, таким образом, каждый десятый ребенок рождается с вероятностью подобной патологии. Факторы риска, классификация заболевания, методы профилактики и формы лечения – статья даст исчерпывающий

ответ на вопросы, связанные с этим опасным заболеванием.

Ретинопатия у новорожденных недоношенных детей: этиология заболевания.

Ретинопатия – мультифакторное поражение ретины, сетчатки глаза. Бывает различной этиологии, чаще носит

невоспалительный характер. У новорожденных возникает из-за незрелости сетчатой оболочки глаза.

В материнской утробе количество кислорода в амниотической жидкости низкое, свет практически не проникает. Глаза

ребенка надежно защищены. Попадая при родах в совершенно другую среду, организм испытывает колоссальные нагрузки на все системы органов. К 40 неделям гестационного развития ребенок к этому готов. Но в случае преждевременных родов возможны различные отклонения. Современная медицина позволяет сохранить жизнь

младенцев, рожденных после 22 недели развития, есть примеры выхаживания малышей

с экстремально низким весом при рождении – 500г. Однако из-за незрелости практически всех систем органов у 20% таких детей развиваются различные формы РН, а у одного из десяти болезнь достигает терминальных стадий.

Ткани глаза формируются, начиная с четвертой недели беременности, но васкуляризация начинается с 16й недели. И

только после 34й гестационной недели начинается активный рост сосудистой сети сетчатки. Именно в этот период, и вплоть до двух-трех месячного возраста, есть риск развития патологии ретины, когда сосуды глаза начинают неконтролируемый рост, что приводит к кровоизлияниям, отслойке сетчатки и развитию слепоты.

Факторы риска развития заболевания

Ретинопатия (РН) в последние десятилетия вызывает особый интерес офтальмологов по всему миру. В основном,

это связано со сдвигом возраста выхаживания недоношенных. Многие факторы риска РН еще не до конца изучены. К главным причинам развития патологии сосудов сетчатки относят:

·            Глубокая недоношенность и масса тела ниже полутора килограммов. Наблюдается прямая корреляция: с уменьшением веса в родах увеличивается риск развития осложнения от РН.

·            Внутриутробные инфекции и дополнительные заболевания ребенка, особенно в дыхательной и нервной системе.

·            Наличие у матери хронических заболеваний или случаи кровотечения во время беременности

·            Многоплодная беременность

·            Низкое качество неонатальной помощи.

·            Гипоксия. Кислородное голодание до родов, в родовом процессе, в первые месяцы жизни (при интенсивном плаче, кормлении)

приводит к сосудистым нарушениям всех капилляров, в том числе глазных.

·            Гипероксия. Даже при отсутствии кислородотерапии окружающая среда по сравнению с внутриутробной является гипероксичной.

Недоношенным детям нередко требуется ИВЛ с применением О2. Разрушительное действие О2 может пагубно сказаться как на легких, так и на сосудах глаз, поэтому недоношенным младенцам, в зависимости от посконцептуального возраста показана ИВЛ воздухом, и только при экстремально ранних родах оправдана повышенная концентрация О2. В связи с этим, в отделениях реанимационной неонатологии принято взвешенно подходить к использованию кислорода во избежание гипероксигенации. Сниженное его количество приводит к легочным болезням и задержке развития мозга, повышенное также является токсичным для незрелых вегетативных систем.

·            В случае, если младенцу требуется переливание крови, слабые сосуды часто бывают перегружены повышенным объемом перфузии, что приводит к кровоизлияниям в области ретины.

·            Наследственная предрасположенность

Классификация заболевания

Течение болезни также зависит от многих факторов и может развиваться как по благоприятному сценарию, с

самопроизвольным регрессом у 70% детей, так и прогрессировать в злокачественные

формы с молниеносным течением. Ретинопатию новорожденных классифицируют по

нескольким признакам:

·            Фазы течения

·            Стадии

·            По обширности пораженной области

·            По локализации

Активная фаза –

Подразделяется на пять стадий, на каждой из первых трех возможно наступление регресса

заболевания с минимальными остаточными явлениями.

Возможно течение активной стадии в злокачественной задней форме, однако, при

своевременном лечении в стационаре также возможен регресс.

1 стадия – формируется демаркационная линия, которая отделяет васкуляризированную зону сетчатки от

периферической зоны, свободной от сосудов.

Условно, область глаза можно поделить на 12 меридиан. По области поражения ретинопатию

недоношенных классифицируют по количеству меридиан, в которых наблюдаются

патологическая васкуляризация.

2 стадия –

Образуется проминирующий гребень из соединительной ткани незрелых сосудов, увеличивается число артериовенозных узлов в ретине.

3 стадия –

Характеризуется множественными сосудистыми новообразованиями, ярко выражена активность сосудистой ткани, наблюдается расширение сосудов,

проницаемость ткани, кровоизлияния. У 90% недоношенных младенцев – изменения

в стекловидном теле.

4 стадия –

Скопление сосудистых узлов приводит к натяжению и отслойке сетчатой оболочки глаза.

5 стадия –

Сетчатка отслаивается полностью с формированием грубого рубца на сетчатой оболочке. Приводит к необратимой потере зрения.

Задняя активная плюс-форма наблюдается чаще всего у глубоко недоношенных детей, характеризуется очень

быстрым нарастанием патологической ткани, и без лечения очень быстро перетекает в пятую стадию и приводит ко полной слепоте. Избежать этого можно с помощью ранней диагностики.

Существует еще одна классификация ретинопатии по типу ведения болезни и необходимости

хирургического вмешательства:

1.      1 тип: показана лазерная коагуляция сетчатки. Влюбой стадии РН в злокачественной форме в 1й зоне, в непосредственной близости

зрительного нерва. Во второй зоне ЛКС показана в третьей стадии при нормальной

клинической картине. В третьей зоне хирургическое вмешательство осуществляют на

второй и третьей стадии при наличии молниеносного течения.

2.      2 тип: показано наблюдение не реже 1 раза внеделю. На 1й и 2й стадии РН в первой зоне при условии нормального течения. Во второй зоне разрешается дальнейшее наблюдение без хирургического вмешательства

даже на 3й стадии.

В остальных случаях осмотры осуществляют дважды в месяц.

В отдельных случаях выделяют злокачественное молниеносное заднее течение ретинопатии, или «+»-болезнь.

Плюс-болезнь.

Для этого симптома характерно быстрое развитие патологий, сосуды прорастают, достигая хрусталика, стадии классической клинической картины смазаны.

Пре-«плюс болезнь». У детей, рожденных ранее 32й гестационной недели часто наблюдается промежуточная стадия между обычным течением болезни и молниеносным. На начальном этапе видна активность сосудистой

ткани, в данном случает показано повторное обследование не позднее, чем через

семь - восемь дней после первого, чтобы исключить переход в «+»-стадию.

Диагностика ретинопатии новорожденных.

Дети, имевшие при рождении вес ниже 1000г особенно подвержены риску плюс-болезни, протекающей в отличной от

классической клинической картины форме. Такие младенцы должны осматриваться

офтальмологом каждые два дня. В остальных случаях, диагностика РН производится

по стандартной схеме.

Все дети, родившиеся раньше срока, имеют незрелую сетчатку, с незавершенным процессом васкуляризации. Но

ретинопатия, как патологический процесс, развивается не сразу, а после

воздействия ряда неблагоприятных факторов, среди которых гипоксия и

гипероксигенация, сопутствующие заболевания, ранее воздействие света. Поэтому

первый осмотр офтальмологом проводится, обычно, через 21день после рождения,

под наблюдением неонатолога и реаниматолога. Младенцам, появившимся на свет в

возрасте менее 25 гестационных недель, первый осмотр офтальмолога показан через

пять недель после рождения, после стабилизации общего состояния. Глубоко

недоношенным младенцам, рожденным в 22 недели, первый осмотр назначают через 9

недель после рождения.

Особенности процесса диагностики РН недоношенных.

Недоношенным детям, которым показана ИВЛ и пребывание в кювезе, офтальмологическую диагностику проводить

особенно проблематично. Младенцев не рекомендовано переводить в вертикальное

или наклонное положение. Все обследования производятся лёжа, ретинальной

педиатрической камерой. В некоторых случаях показано ультразвуковое

обследование глаза, электроретинография и диафаноскопия. Непрямая

офтальмоскопия осуществляется после мидриаза, который должен осуществляться под

наблюдением реаниматологов. После первичного осмотра, в зависимости от

выявленных патологических изменений сетчатки и глазного дна последующие осмотры

назначаются каждые две недели, либо каждые три дня, в случае плюс-болезни.

Точность диагностики зависит от возможности обследовать ребенка и квалификации

офтальмолога.

Осложнения после офтальмологического осмотра.

В течении 24-48 часов послеосмотра сохраняется опасность появления местных или системных осложнений,

поэтому рекомендуется повышенное наблюдение за ребенком в этот период времени.

Осложнения могут возникать ввиде:

·            гиперемии

·            отека

·            выделений из глаз

·            срыгивания с аспирацией

·            задержки дыхания

Риск полной потери зрения превышает риски побочных эффектов от осмотров, поэтому пренебрегать ими не

стоит.

Лечение.

Приблизительно у 50% детей с диагностированной РН, наблюдается самопроизвольное излечение при правильной

сопутствующей терапии и общем нормальном самочувствии младенца. В остальных

случаях недоношенные дети последовательно проходят все стадии болезни. Важно регулярное

наблюдение офтальмолога, поскольку чаще всего в третьей стадии ретинопатии

наступает пороговое состояние, после которого требуется либо срочная лазерная

коагуляция сетчатки, либо наступает регресс. Иногда консервативное лечение

также приводит к регрессу.

Лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки

Сегодня ЛКС –продолжает оставаться самым эффективным способом лечения ретинопатии и позволяет сохранить

зрение большинству пациентов. У некоторых детей наблюдается трагическое

стечение обстоятельств, когда вся терапия была предпринята вовремя, при

достижении пороговой стадии успешно проводилась ЛКС, а ретинопатия продолжала

прогрессировать, достигая терминальных стадий. Зрение таким младенцам

восстановить не удалось. Эти наблюдения еще раз подтверждают многофакторность

ретинопатии, и необходимость дальнейшего детального изучения данного

заболевания.

Осложнения ЛКС

·            дефекты поля зрения

·            отек роговицы

·            кровоизлияния в стекловидное тело

·            ночная слепота

·            отслойка сетчатки

Криотерапия

Криотерапия позволяетпроизводить абляцию пораженной области сетчатой оболочки с минимальным

травматизмом. Тем не менее, операция достаточно болезненная и может вызывать

брадикардию и апноэ во время операции и до трех суток после вмешательства.

Однако, положительные результаты криотерапии превышают риски. По данным

исследований, зрение у детей после криотерапии лучше, чем после

самопроизвольной регрессии РН.

Осложнения криотерапии

·            формирование грубых рубцов сетчатки

·            нарушение интрасклерального оттока

·            миопия

Интравитреальное применение препаратов анти-VEGF

Введение препаратов, блокирующихосновной фактор роста сосудов – VEGF. Минус этого метода в том, что влияет

только на один из факторов развития РН, таким образом, в некоторых случаях,

данные препараты могут лишь приостановить рост сосудов с последующим его

возобновлением на более поздних сроках, что продлевает сроки наблюдения у

офтальмолога. Для глубоко недоношенных детей это дает необходимое время для

стабилизации всех систем органов перед применением хирургического вмешательства

ЛКС.

Осложнения от препаратов анти-VEGF

У недоношенных детей все еще продолжается формирование нервной системы, рост сосудов в печени, легких,

головном мозге. Введение блокаторов роста сосудов может оказать системное

действие и приостановить рост сосудов в жизненно важных органах.

Профилактика

Основная профилактика РН новорожденных должна быть направлена на сохранение беременности до полных 40

недель. В случае угрозы преждевременных родов, все усилия врачей должны быть

направлены на продление срока беременности, насколько это возможно без угрозы

для жизни матери и плода, поскольку каждая дополнительная неделя

внутриутробного развития увеличивает шансы на нормальное зрение.

•  Своевременный осмотр офтальмолога.

Молодые родители должны знать,что врачи неонатологи и реаниматологи должны организовать первичный осмотр офтальмологом недоношенным детям, в сроки, рекомендованные Минздравом. Строгое соблюдение

сроков первичного осмотра и дальнейшие плановые наблюдения позволяют избежать

инвалидности по зрению и слепоты. Большинство случаев терминальной некорректируемой стадии РН случилось из-за поздней диагностики заболевания.

2.  Применение антиоксидантов.

По данным некоторых исследований, применение антиоксидантов и глюкокортикоидов позволяют снизить

риски возникновения РН.

Дальнейший прогноз заболевания.

При своевременной диагностике и адекватных мерах лечения, прогноз благоприятный. Однако у 50% детей, которым в

младенчестве диагностировали РН, в младшем школьном возрасте может развиться

близорукость или дальнозоркость, в некоторых случаях, астигматизм.

При задних плюс-формах прогноз неблагоприятный. Возможна инвалидность по зрению, вплоть до полной слепоты.

Так, в развивающихся странах 10% детей, которым в младенчестве диагностировали

РН, полностью лишены зрения.

Заключение

Проблема ретинопатии сегодня приобретает большой общественный резонанс, что связано с большим количеством

случаев выявленного заболевания. Родители недоношенных детей сталкиваются с

целым рядом проблем со здоровьем малыша. Ретинопатия новорожденных – одна из

них. Если в виду тяжести сопутствующих заболеваний, жалости к малышу перед

лицом офтальмологических процедур или ряда других причин упустить время,

последствия могут быть необратимыми. В то же время, совместные усилия родителей

и врачей могут помочь ребенку справиться с большинством из них. Детский организм

обладает потрясающими резервами для самовосстановления и первый год жизни при

надлежащем уходе и медицинской помощи станет решающим, чтобы дать ребенку

возможность жить без инвалидности.