Нарисовать форму обратной связи для сайта

Необходимо нарисовать, форму для сайта http://seonet.bget.ru/ Форма должна быть расположена справа, вместо Баннера автобусные туры. Возможно стоит сделать ее шире чем сам баннер. Тех. задание прикрепил.