Доделать хтмл форму

Васина13 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
26.01.2014

Нужно немного доделать хтмл форму, добавить некоторые пункты в 4 выпадающих списка

Заявки фрилансеров