Форма обратной связи

Нужен скрипт обратной связи

В форме должны быть поля Имя, Телефон, Город (выбирается из выпадающего списка), Вопрос

Нужно

1 проверять поля Имя на наличие текста, Телефон на наличие номера (количество чисел в номере шесть), наличие вопроса (количество знаков не менее 10)

2 записывать в файл время и дату вопроса, Имя, телефон, город, вопрос, ip пользователя

3 перенаправлять пользователя на другую страницу после того, как вопрос будет принят

Дизайн формы мой.

Цена 150руб

Если будет Капча, то 200руб