Форма опроса

Александр17 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
20.01.2014

Нужна форма опроса.

###

поля:

.вопрос

.варианты ответов (выбор одного из предложенных)*

.имя*

.e-mail голосующего*

.комментарий

* обязательные поля

вывод результатов: всего проголосовало / распределение ответов по вариантам.

вывод результатов на отдельной странице: сортировка проголосовавших по времени (по убыванию) \ имя - время - комментарий.

защита от накрутки

сайта нет, нужна страница опроса и вывода результатов