Расширенная форма обратной связи

Здравствуйте.

Необходимо сделать форму обратной связи аналогичную этой: http://all-kasko.ru/p/kasko_calculator

Форма должна быть в точности такой же в 4 шага и содержать все поля как в образце.

На втором шаге: http://all-kasko.ru/p/kasko_calculator#1 в поле: "В какую сумму Вы оцениваете Ваш автомобиль:" можно вбивать только цифры.

На четвёртом шаге: http://all-kasko.ru/p/kasko_calculator#3 надо добавить одно поле: "Ваши пожелания к полису"

И как варианты:

Дешёвое КАСКО

Определённая страховая компания

Другое

В первых двух вариантах должна быть возможность выбора галочкой как одного из вариантов так и двух сразу, в варианте другое, должно быть поле для написания текста.

После заполнения всех полей и нажатия на кнопку отправить, заявка должна отправляться на электронную почту указанную в настройках скрипта, каждой заявке должен присваиваться свой порядковый номер, каждая заявка +1.

Помимо того, что заявка отправляется на электронную почту, каждая заявка должна еще складываться в определенную папку на сервере в текстовый файл каждая заявка в отдельный текстовый файл, название файла должно соответствовать номеру заявки.

После отправления заявки отправителю должна выдаваться следующая информация:

Ваша заявка получена, номер вашей заявки (равен номеру заявки), ориентировочная стоимость вашего полиса (выводиться цифра равная 10% от цифры указанной во втором шаге).

Форма обязательно должна быть в кодировке: windows-1251

Жду от вас предложений с разумной ценой и сроками.

Возможные варианты оплаты:

Киви кошелек

Счет Альфа банка

Яндекс Деньги.

Возможно на банковскую карту сбербанка