Скрипт "добавления отзыва" на сайте

Скрипт будет размещён на этой странице - http://best-curs.info/responses.html

Необходимо реализовать следующие строки при добавления отзыва.

Информация об авторе

Имя:

E-mail:

Домен:

Как вы оцениваете наш скрипт?

Функциональнсоть: шкала с оценками

Простота установки: шкала с оценками

Смена дизайна: шкала с оценками

Ваш отзыв:

Что нужно доработать:

Соглашение с автором

1. Настоящим, я подтверждаю, что предоставленный мной текст написан мной собственноручно и не нарушает авторских прав третьих лиц.

2. Настоящим, я соглашаюсь безвоздмездно передать Best-Curs.info исключительные авторские права на использование данного текста.

3. Нажимая на кнопку "Добавить", я принимаю условия настоящего

Обязательно сделать ввод кода с картинки.

После добавления отзыва, он появлеться над формой добавления отзыва.

Хотелось бы небольшую админку с возможностью редактирования отзыва и удаления.

Вот пример: http://autodaily.ru/response/add/