Создать дуплексную форму подписки с радиобоксом

Создается страница захвата мейлов в обмен на цифровую книгу. Для того, чтобы в дальнейшем было понятно, прилагаю схему к этому заданию.

В целях предварительной сегментации по интересам посетитель может выбирает подходящий вариант с помощью переключателя (радиобокса) (поз. №2). При этом автоматически меняется вариант обложки книжки (поз. №3) и при нажатии на кнопку "Получить книгу" (поз. №5) мейл посетителя (поз. №4) попадает в базу, соответствующую выбору варианта книжки. Т.е. получается, что благодаря выбору определенного контента, посетитель попадает в определенную базу.

После этого подписчику уже высылается контент в соответствии с его выбором.

В работе используется различные сервисы рассылок (Unisender, Getresponse, Mailchimp, Mailigen, ExpertSender и прочее). В любом из этих сервисов я могу генерировать формы подписок под разные базы, откуда вы можете взять код для отправки.

Дизайн будет уникальный (не кастомный от сервиса), поэтому стили и прочее пока не понадобятся. Сейчас нужно создать тестовый вариант без дизайна – просто радиобоксы, любые 2 картинки, форма под мейл и кнопка отправки. Коды форм с исходным кодом форм подписки я скину при работе.

Если Вы готовы выполнить это задание, прошу обязательно указать срок и стоимость выполнения.