Форму быстрого ввода пациентов больницы

Пример того, что нужно создать во вложении. Нужно только по амбулаторной помощи (поликлиника). 

База данных уже есть на Firebird 2.5 или dbf. Но можно создать свою (тогда нужен обмен в другую базу экспертизы).